丙型肝炎的治疗已进入全口服直接抗病毒药物时代。近年来，所有HCV基因型的持续病毒学应答率（SVR）都大于90%，但肝硬化患者仍然是最难以治疗的。针对HCV基因4型与6型肝硬化患者的研究数据比较有限。基因3型肝硬化患者亟需新的额外的策略以获得与基因1型肝硬化患者相似的SVR。本文概述了目前可用的治疗HCV所有基因型肝硬化患者的治疗方案，并给出管理策略。
　　
　　治疗选择
　　
　　基因1型
　　
　　丙型肝炎患者的治疗选择因不同基因型而异。一直以来，HCV基因1型是最难治疗的基因型。目前有3种治疗方案获批用于治疗基因1型，这3种治疗方案或可用于治疗丙型肝炎肝硬化患者。

　　上述建议的数据均来自具有里程碑意义的研究，这些研究评估了DAAs组合治疗HCV的疗效。
　　
　　基因2型
　　
　　目前HCV基因2型丙型肝炎的标准治疗是：sofosbuvir+ribavirin治疗12周。对聚乙二醇干扰素+ribavirin联合治疗失败的患者，推荐使用sofosbuvir+ribavirin治疗16周，另一种替代方案是聚乙二醇干扰素+ribavirin+ sofosbuvir治疗12周。
　　
　　针对基因2型肝硬化患者，未经治疗肝硬化患者与接受过治疗的肝硬化患者均应延长治疗至16周，尽管尚无前瞻性临床数据评估这一方案。
　　
　　对治疗失败的基因2型肝硬化患者，目前AASLD / IDSA指南推荐，临床医生应延长治疗至16周。但是两项研究给出了相互矛盾的结果。作者的偏好是，针对未经治疗肝硬化患者及治疗无应答患者，治疗延长至16周。此外，另一种方案是聚乙二醇干扰素+ribavirin+ sofosbuvir治疗12周。尽管治疗的趋势是从治疗方案中去除干扰素，但包含干扰素的治疗方案仍然是可以耐受干扰素的肝硬化患者的另一种治疗选择。
　　
　　基因3型
　　
　　基因3型已成为最难获得SVR的基因型，这一困难尤其体现在肝硬化患者身上。针对基因3型感染患者，无论是否伴肝硬化，目前的推荐治疗是sofosbuvir 400mg + ribavirin(1000-1200mg)治疗24周。24周的治疗持续时间是基于Valence研究，该研究纳入了250名未经治疗和接受过治疗的HCV基因3型患者。研究结果显示，总体SVR率为84%，未经治疗受试者的SVR率高于接受过治疗的受试者（93% vs 77%）。基因3型肝硬化未经治疗患者的SVR率为92%，而接受过治疗的患者的SVR为60%。上述研究的SVR率高于Fission与Fusion研究治疗12周或16周的SVR率。
　　
　　另一种获得批准的替代治疗方案为三联治疗：可耐受干扰素的患者，采用聚乙二醇干扰素α+ ribavirin +sofosbuvir治疗12周。该方案基于一项近期报告，该报告指出，基因3型肝硬化患者接受重复干扰素+ ribavirin+ sofosbuvir治疗获得了83%的SVR率。
　　
　　对于基因3型肝硬化患者，研究者探讨了其他治疗方案。一项近期报告，22例对干扰素治疗失败的基因3型肝硬化患者中，16例患者获得了SVR。另一种方案是，NS5A抑制剂daclatasvir + sofosbuvir无ribavirin组合治疗12周。Ally研究的3期研究评估了daclatasvir + sofosbuvir 无ribavirin 治疗12周的疗效。该研究共纳入了101名未经治疗的HCV患者（19名肝硬化），51名接受过治疗的HCV患者（13名肝硬化），daclatasvir + sofosbuvir治疗12周的肝硬化患者的总体SVR率为62%，未经治疗患者的SVR率为58%，接受过治疗的患者的SVR率为69%。
　　
　　目前，未经治疗的基因3型肝硬化患者采用可能sofosbuvir+ribavirin治疗24周可获得理想的SVR率。然而，接受过治疗的的基因3型肝硬化患者仍然需要新的治疗方案。基因3型肝硬化患者的SVR率仍然令人失望。采用第二代NS5A抑制剂联合其他DAAs治疗更长持续时间，可能会获得与基因1型或2型同样的SVR率。
　　
　　基因4型
　　
　　针对基因4型感染患者，推荐治疗为：聚乙二醇干扰素+ribavirin治疗36-48周。相比于基因1,2,3型，针对基因4型肝硬化患者的研究数据比较缺乏。当前，推荐3种口服DAA组合疗法，包括paritaprevir+ombitasvir+基于体重的ribavirin治疗12周；ledipasvir + sofosbuvir治疗12周；sofosbuvir + ribavirin治疗24周。
　　
　　基因5和6型
　　　　
　　针对基因5型患者，包括肝硬化患者，当前建议为三联疗法：PEG-IFN+ ribavirin + sofosbuvir400mg。
　　
　　针对基因6型患者，关于肝硬化患者的数据较少，推荐治疗为：sofosbuvir+ ledipasvir治疗12周。
　　
　　针对肝硬化患者的监测取决于ribavirin的使用。使用ribavirin治疗的肝硬化患者应在治疗第0、1、2、4周监测全血细胞计数；未使用ribavirin治疗的肝硬化患者，如果考虑延长治疗，应在治疗12周及24周监测全血细胞计数。此外，还应评估药物相互作用。
　　
　　总结
　　
　　综上所述，代偿期肝硬化患者将获得与无肝硬化患者相仿的SVR率；基因3型肝硬化患者最需要新的治疗方案，因为该类人群的治疗方案仍不明确；一旦获得SVR，仍需监测患者的并发症，包括静脉曲张、失代偿和肝细胞癌。